Приложение N 4. Образец согласия на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 23 октября 2013 г. N 2232 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по предоставлению мер

социальной поддержки по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан

С изменениями и дополнениями от:

23 октября 2013 г.

                              Образец

     согласия на обработку персональных данных совершеннолетних

              членов семьи, не являющихся заявителями

Я, гр. __________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_____________________________________________ серия _______, N _________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ____________________________________________ "___" _______ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия _______, N _________, выдан ______________________________

______________________________________________________ "___" _______ года

зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________________________________________________,

за  предоставлением  государственной  услуги,  даю   согласие   Агентству

Республики Коми по социальному  развитию,   расположенному   по   адресу:

г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его   территориальным  органам,

ГБУ  РК  "Центр  по  предоставлению  государственных  услуг    в    сфере

социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                         (наименование и адрес)

на     автоматизированную,      а   также   без   использования   средств

автоматизации, обработку моих персональных данных     в   соответствии  с

требованиями  Федерального  закона    от    27.07.2006 г.    N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"      и     Федерального  закона  от 27.07.2010 г.

N 210-ФЗ   "Об   организации     предоставления     государственных     и

муниципальных услуг" с целью предоставления государственной услуги.

         Настоящее  согласие  действует  со  дня    подписания    до  дня

отзыва в письменной форме.

          Подпись:

____________________________/___________________________/______________

(подпись совершеннолетнего       (расшифровка подписи)       (дата)

       члена семьи)