Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 31 марта 2014 г. N 674 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по предоставлению мер

социальной поддержки по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан

С изменениями и дополнениями от:

31 марта 2014 г.

                                 В  Государственное  бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                 защиты населения _______________________

                                 ________________________________________

                                      (наименование города, района)

                                 от _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                                 паспорт: серия __________ N ____________

                                 дата выдачи ____________________________

                                 кем выдан ______________________________

                                 номер телефона _________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  меры  социальной  поддержки  по  оплате  жилого

помещения  и  коммунальных услуг (компенсацию стоимости твердого топлива)

(нужное подчеркнуть) по категории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать выбранную категорию согласно законодательству)

     Денежную компенсацию прошу доставлять через:

а) отделение федеральной почтовой связи _________________________________

                                                (N почтового отделения)

б) финансово-кредитное учреждение _______________________________________

в отделение N ______________ филиала N __________________________________

               /---------------------------------------\

     На счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               \---------------------------------------/

     Обязуюсь    в   течение  10   рабочих   дней  сообщить  в  центр  по

предоставлению государственных  услуг обо всех  обстоятельствах, влекущих

изменение размера денежной компенсации или прекращение предоставления мер

социальной  поддержки  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг

(изменения  в  составе семьи, изменения места жительства, изменения счета

в финансово-кредитном учреждении и др.).

     Члены  семьи,  получающие меры социальной поддержки из бюджетов всех

уровней:

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Степень родства	Дата рождения	Предоставляются меры социальной поддержки по оплате ЖКУ (указать нормативно-правовой акт, статью)

     Мне  разъяснены  последствия  подписания заявления в части обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и Федерального закона от

27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных и

муниципальных услуг".

     "___" _______________ ____ г.      Подпись заявителя _______________

    Способ уведомления о принятом решении:

    - при личном обращении

    - почтовым уведомлением

    - электронной почтой по адресу ___________________________________