Приложение N 4. Жалоба

Приложение N 4

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по лицензионному контролю при

осуществлении медицинской деятельности

медицинскими и иными организациями,

индивидуальными предпринимателями

Форма обращения

                                             Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина;

                                   фамилия, имя, отчество индивидуального

                                                         предпринимателя;

                                          наименование юридического лица)

                                                                   Адрес:

                                    _____________________________________

                                        (почтовый индекс, почтовый адрес)

                                    Контактный тел.: ____________________

                                ЖАЛОБА

_________________________________________________________________________

               (суть обжалуемого действия/бездействия)

________________________________________________________________________.

       (основания, по которым заявитель считает, что нарушены

                       его права и свободы)

О принятых мерах и результатах  рассмотрения  жалобы прошу  информировать

меня ___________________________________________________________________.

                     (указывается способ информирования)

Приложение: опись документов на __________ листе(ах).

"___" ___________ 20__ года

                _____________ _________________________

                  (подпись)           (Ф.И.О.)