Приложение N 2. Заявление об обмене жилой площади

Приложение N 2

к административному регламенту

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         об обмене жилой площади

     1. Я, ответственный наниматель, ____________________________________

     2. Адрес (где проживает), г. Воркута, ______________________________

     _________________________________, тел. ____________________________

     3. Место и адрес работы ____________________________________________

     4. Должность _______________________________________________________

     5. Дом находится в ведении _________________________________________

     6. Меняю ______________ квартиру из ______ комн. кв.м ______________

_________________________________________________________________________

              (комнаты изолированные, смежные, проходные)

     7. Благоустройство обмениваемой площади: находится на ________ этаже

___________ этажного дома _______________________________________________

                            (панельного, кирпичного, деревянного и др.)

имеющего ________________________________________________________________

          (водопровод, канализация, центральное отопление, газ, ванную,

                          горячую воду, балкон и т.п.)

     8. В квартире еще _____ комнат, проживает в них ____ семей _________

     9. На указанной площади я, ответственный съемщик ___________________

     Проживаю с "__" _________ ____ г. на основании _____________________

                                                 (наименование документа)

от "__" _________ ____ г., выданного ___________________________________.

     10. На  указанной   площади,  включая   ответственного   нанимателя,

проживают с правом на площадь:

-------------------------------------------------------------------------

    Фамилия, имя,    |Родственные |Год рождения|     Место работы и

       отчество      | отношения  |            |  занимаемая должность

---------------------+------------+------------+-------------------------

                     |            |            |

---------------------+------------+------------+-------------------------

                     |            |            |

---------------------+------------+------------+-------------------------

                     |            |            |

-------------------------------------------------------------------------

     11. Сведения  о  лицах  ранее  постоянно  прописанных  и  выбывших с

площади:

-------------------------------------------------------------------------

    Фамилия, имя,    |Родственные |Год рождения|   Дата    | Куда выбыл

       отчество      | отношения  |            |  выбытия  |

---------------------+------------+------------+-----------+-------------

                     |            |            |           |

---------------------+------------+------------+-----------+-------------

                     |            |            |           |

---------------------+------------+------------+-----------+-------------

                     |            |            |           |

-------------------------------------------------------------------------

     12. Причина обмена: ________________________________________________

     Я, ответственный съемщик, __________________________________________

     И все совершеннолетние члены семьи желаем произвести обмен с _______

________________________________________________________________________,

проживающим(ей) по адресу: ______________________________________________

на площади _________ кв.м, состав семьи _________ чел.

     ПРИ РАЗЪЕЗДЕ укажите, куда и на какую  площадь переезжают  остальные

члены семьи

     1. _______________________________________

     2. _______________________________________

     3. _______________________________________

     Эта жилая площадь нами осмотрена и никаких претензий  к бюро обмена,

жилищным органам, а также к _____________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

иметь не будем.

     13. Подписи  совершеннолетних лиц,  имеющих  право  на  обмениваемую

площадь:

     1. ___________________       3. ___________________

     2. ___________________       4. ___________________

     Подпись ответственного съемщика _________________

     14. Квартира закреплена за _________________________________________

                             (заполняется ЖЭК, ЖЭУ, управляющая компания)

     15. Степень износа дома ____________________________________________

                             (заполняется ЖЭК, ЖЭУ, управляющая компания)

     За указание  недостоверных сведений лица,  подписавшие   заявление и

заверившие его, несут ответственность в соответствии  с законодательством

РФ.

     16. Сведения, указанные ответственным съемщиком ____________________

в заявлении и подписи подтверждаем:

                   Управляющий домами

     М.П.

                   Бухгалтер

                                                 "__" ___________ ____ г.