Приложение N 2. Заявление в муниципальное бюджетное учреждение "Центр социальной поддержки населения" муниципального образования городского округа "Воркута"

Приложение N 2

к административному регламенту

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         в муниципальное бюджетное учреждение "Центр социальной

    поддержки населения" муниципального образования городского округа

                                "Воркута"

     Прошу включить  меня  в списки граждан, имеющих право  на  получение

компенсаций,  производимых Федеральным общественно-государственным фондом

по защите прав вкладчиков и акционеров.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     1.1. Дата рождения _________________________________________________

     1.2. Проживаю по адресу: ___________________________________________

     _______________________________ телефон: ___________________________

     1.3. Паспорт: серия _____ N _____ выдан "___" _______" _________ г.;

     кем выдан: _________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Номер лицевого счета и реквизиты отделения Сбербанка:

     7128/_______________ N ________________________________

     1.4. Для лиц, получающих компенсацию  за умерших супругов, за детей,

погибших  в  локальных  военных  конфликтах   на  территории  СССР  и  на

территориях  других   государств  (в  соответствии  со  ст. 3 ФЗ  N 5  от

12.01.1995 г.),  а также  в результате участия  в вооруженном конфликте в

Северо-Кавказском    регионе    на    стороне    Федеральных   сил,    за

родителей-вкладчиков  инвалидов детства указать фамилию, имя  и  отчество

наследователя.

_________________________________________________________________________

    (в соответствии с Положением о компенсационных выплатах гражданам,

      которым был причинен ущерб на финансовом и фондовом рынках РФ)

                   ОБЯЗАТЕЛЬСТВА КОМПАНИЙ (ОРГАНИЗАЦИЙ):

     2. Полное наименование компаний (организации)

     _______________________________________________________________

     2.1. Сумма вклада __________ руб.; Сумма выплат __________ руб.

          Сумма остатка __________ руб.

     2.2. Документы, подтверждающие обязательства _______________________

     ____________________________________________________________________

     3. Полное наименование компаний (организации)

     ____________________________________________________________________

     3.1. Сумма вклада __________ руб.; Сумма выплат __________ руб.

          Сумма остатка __________ руб.

     3.2. Документы, подтверждающие обязательства _______________________

     ____________________________________________________________________

     На дату подачи настоящего Заявления мне произведены  компенсационные

     выплаты  (вносятся  сведения   о  всех  произведенных  компенсациях)

     в сумме ______________ руб. ПП Ведомость

     "__" _________" 200_ г.        Подпись заявителя ____________

     Дата принятия заявления      Кем принято Заявление        Подпись

     "__" _________" 200_ г.      _______________________      __________

                                        (Ф.И.О.)