Приложение N 3. Образец письменного согласия субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение N 3

к административному регламенту

                      ОБРАЗЕЦ ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ

            СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НА ОБРАБОТКУ СВОИХ

                          ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

     проживающего(ая) по адресу: _______________________________________,

     зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________,

     паспорт серия ____ N ______ выдан ___________________ когда _______,

     сообщаю, что все предоставленные мною персональные  данные  являются

полными  и  точными,  для  их  подтверждения  я  должен(а)   предоставить

соответствующие документы.

     Кроме  того,  на  основании  Федерального закона от 27 июля 2006 г.,

N 152-ФЗ "О персональных данных", настоящим  я разрешаю  МБУ "ЦСПН" МО ГО

"Воркута" запрашивать у третьих лиц (организаций, территориальных органов

(федеральных органов исполнителей власти)) и др. дополнительные сведения.

     Я согласен(а), что мои персональные данные,  в  том числе:  фамилия,

имя,  отчество,  год, месяц, дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая  информация  будут  обрабатываться,  храниться,   комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в том числе передаваться  (территориальным

органам  федеральным  органам  исполнительной  власти,  Республики  Коми,

органам местного самоуправления и другим организациям)  как с применением

средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о

выплате адресной материальной помощи в 20___ году.

     С условиями, правилами и сроками предоставления ознакомлен(а),

     "___" ____________ 20___ г.

                                       Подпись заявителя ________________

                                       Подпись специалиста ______________