Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по передаче муниципального имущества

в безвозмездное пользование

                                    Руководителю администрации

                                    муниципального образования

                                    городского округа "Воркута"

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (для юридических лиц - наименование

                                    организации, юридический адрес,

                                    контактные телефоны)

                                    _____________________________________

                                    (для физических лиц - Ф.И.О.,

                                    паспортные данные, адрес по прописке)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     (полное наименование заявителя в соответствии с учредительными

                  документами, Ф.И.О. предпринимателя)

просит предоставить муниципальное имущество _____________________________

(изложить его характеристики: наименование, площадь,  протяженность,  год

ввода, и иные индивидуализирующие показатели), расположенное  по  адресу:

_______________________, в безвозмездное пользование сроком на ____(____)

месяцев (лет), для использования _______________________ (изложить цель).

     Приложения: _______

     _________           __________________            _____________

     дата                Ф.И.О.                        подпись