Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

                                     Директору муниципального бюджетного

                                     учреждения "Центр социальной

                                     поддержки населения"

                                     муниципального образования

                                     городского округа "Воркута"

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                     неработающего пенсионера,

                                     проживающего (ей) по адресу:

                                     г. Воркута _________________________

                                     дом. телефон N _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначенную ежемесячную денежную выплату  перечислять  на  мое

имя в Воркутинское отделение Сбербанка России N 7128 филиал N __________,

лицевой счет N __________________.

     Обязуюсь в месячный срок  сообщать  в  МБУ "ЦСПН" МО ГО "Воркута"  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  ежемесячной  денежной

выплаты.

     "__" ____________ 20__ г.

                                         _________(________________)

                                          подпись   Ф.И.О. подпись