Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по выдаче согласования

на строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт объектов

дорожного сервиса, размещаемых

в границах полосы отвода

и в границах придорожных

полос автомобильной дороги

местного значения

                                    руководителю администрации

                                    муниципального образования

                                    городского округа "Воркута"

                                    _____________________________________

                                                     ФИО

                                    от __________________________________

                                               (наименование организации,

                                                       юридический адрес,

                                    _____________________________________

                                                          конт. телефоны)

                                    _____________________________________

                                            (для физических лиц - Ф.И.О.,

                                    паспортные данные, адрес по прописке)

                               Заявление

     Прошу согласовать строительство, реконструкцию,  капитальный  ремонт

в границах придорожных полос автомобильных дорог местного значения общего

пользования МО ГО "Воркута" _____________________________________________

                                 (наименование автомобильной дороги)

км ____+______ м  (слева,   справа)   объектов,    предназначенных    для

осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса