Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по выдаче согласования

на строительство, реконструкцию,

капитальный ремонт объектов

дорожного сервиса, размещаемых

в границах полосы отвода

и в границах придорожных

полос автомобильной дороги

местного значения

                                    руководителю администрации

                                    муниципального образования

                                    городского округа "Воркута"

                                    _____________________________________

                                                     ФИО

                                    от __________________________________

                                               (наименование организации,

                                                       юридический адрес,

                                    _____________________________________

                                                          конт. телефоны)

                                    _____________________________________

                                            (для физических лиц - Ф.И.О.,

                                    паспортные данные, адрес по прописке)

                               Заявление

     Прошу согласовать строительство, реконструкцию,  капитальный  ремонт

в границах придорожных полос автомобильных дорог местного значения общего

пользования МО ГО "Воркута" _____________________________________________

                                 (наименование автомобильной дороги)

км ____+______ м  (слева,   справа)   объектов,    предназначенных    для

осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

     Обязуюсь   выполнять   требования  технических   условий,   выданных

Управлением городского хозяйства  и  благоустройства  Администрации МО ГО

"Воркута".

     Приложения:

     1. Технический план участка в масштабе 1:200 - 1:1000  с  нанесенным

на него объектом.

     2. Планово-картографические   материалы   размещения    планируемого

объекта в масштабе 1:5000 и чертежи этого объекта.

     ____________     _______________________     _________________

        (дата)          (Ф.И.О., должность)           (подпись)

     Печать

     Принял: специалист структурного подразделения    ___________________