Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в постановление
Правительства Республики Коми
от 3 декабря 2012 г. N 519
"О Порядке предоставления субсидий
на компенсацию части затрат
сельскохозяйственных товаропроизводителей
по страхованию урожая
сельскохозяйственных культур, урожая
многолетних насаждений и посадок
многолетних насаждений, источником
финансового обеспечения которых является
субсидия из федерального бюджета"

"Приложение
к Порядку предоставления субсидий
на возмещение части затрат
сельскохозяйственных товаропроизводителей
на уплату страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования,
источником финансового обеспечения
которых является субсидия из
федерального бюджета

                                ЗАЯВЛЕНИЕ*

             о перечислении целевых средств на расчетный счет

                          страховой организации

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования
Юридический/почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя организации, контактный телефон
Дата и номер договора сельскохозяйственного страхования
Наименование страховой организации

_________________________________________________________________________

                    (наименование получателя субсидии)

просит  причитающиеся  субсидии  на  возмещение  части  затрат  на уплату

страховой  премии по договору сельскохозяйственного страхования в области

растениеводства (животноводства) перечислить на расчетный счет  страховой

организации по следующим реквизитам:

     ИНН _________________________________________________ (10 зн.);

     КПП __________________________________________________ (9 зн.);

     ОКАТО _______________________________________________ (11 зн.);

     N расчетного счета __________________________________ (20 зн.);

     наименование учреждения Банка России _________________________;

     БИК учреждения Банка России по региону _______________________;

     Корр. счет Банка России ______________________________________.

     Получатель подтверждает:

     достоверность  информации,  содержащейся в заявлении и прилагаемых к

нему документах;

     обязанность  возврата  полученной  субсидии в течение 30 календарных

дней  с даты выявления недостоверной информации, повлекшей необоснованное

предоставление государственной поддержки;

     тот факт, что не находится в процессе банкротства или ликвидации.

Руководитель организации -

получатель субсидии                      _________________________ Ф.И.О.

                                                  (подпись)

Главный бухгалтер организации -

получатель субсидии                      _________________________ Ф.И.О.

                                                  (подпись)

     "__" _____________ 20__ г.

     М.П.

     * Предоставляется   отдельно   по   договору   сельскохозяйственного

страхования в области растениеводства и в области животноводства.

                                                                       ".