Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
передаче жилых помещений, находящихся
в муниципальной собственности,
в собственность граждан

                                                          В администрацию

                                               муниципального образования

                                               городского округа "Усинск"

                                     От (ФИО) ___________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Дата рождения ______________________

                                     Зарегистрирован по адресу: _________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт ____________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     кем выдан __________________________

                                     ____________________________________

                                     код подразделения __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать Дубликат договора приватизации квартиры по адресу:

     ____________________________________________________________________

     в связи с утерей оригинала.

     "___" _______________ 20___ г.

___________________________________

                          (подпись)

     Подпись гр.

___________________________________

     поставлена в моем присутствии.

     Дата _________________________

     Подпись специалиста

___________________________________