Приложение N 4. Справка

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                                      По месту требования

                                 СПРАВКА

     Дана _______________________________________________________________

               (Ф.И.О, данные документа, удостоверяющего личность)

в том, что администрация  муниципального  образования  городского  округа

"Сыктывкар" разрешает вывоз тела умершего(ей) ___________________________

                                                        (Ф.И.О)

с территории МО ГО "Сыктывкар" от г. Сыктывкара до населенного пункта

_________________________________________________________________________

                      (станция, аэропорт, вид транспорта)

Основание:

1. Свидетельство о смерти серии ______ N ________ от _______________.

2. Справка  ФБУЗ  "Центр  гигиены  и  эпидемиологии  в  Республике  Коми"

от _______________ N ________.

Должность                     Подпись                 Расшифровка подписи