Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                     Главе администрации

                                     муниципального образования

                                     городского округа "Сыктывкар"

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Действующей(го) по доверенности

                                     N __________ от ____________________

                                     Паспорт серия _______ N ____________

                                     Выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     Дата выдачи ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить вывоз тела гражданина(ки) __________________________

                                                        (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по маршруту _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать маршрут и вид транспорта)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                      ___________________________

                                                       (подпись)