Приложение N 13. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) организации

Приложение N 13
к административному регламенту
осуществления регионального
государственного контроля (надзора)
за деятельностью организаций, в которые
помещены дети-сироты и дети, оставшиеся
без попечения родителей, а также
недееспособные или не полностью
дееспособные граждане

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа, территориально обособленного

           структурного подразделения Агентства Республики Коми

                         по социальному развитию)

________________________                        "__" ____________ 20__ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

                        (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

         органом государственного контроля (надзора) организации

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________________________ проверка

                (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                         (последнее - при наличии))

Дата и время проведения проверки:

"__" ____________ 20__ г. ____ час. ____ мин. ____ до ____ час. ____ мин.

Продолжительность ______

"__" ____________ 20__ г. ____ час. ____ мин. ____ до ____ час. ____ мин.

Продолжительность ______

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа, территориально обособленного

          структурного подразделения Агентства Республики Коми

                        по социальному развитию)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер   решения   прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                               прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

  имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

    об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                             свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

      уполномоченного представителя организации, присутствовавших

                 при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

Выявлены  нарушения  обязательных   требований   (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в документах  организации,

установленным требованиям (с указанием положений  (нормативных)  правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены  факты  невыполнения  предписаний  территориального  органа  или

территориально   обособленного   структурного   подразделения   Агентства

Республики Коми по Социальному развитию (с указанием реквизитов  выданных

предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок  организации,  проводимых  территориальным

органом, территориально обособленным структурным подразделением Агентства

Республики   Коми   по  социальному  развитию  внесена  (заполняется  при

проведении выездной проверки):

   _________________________                 ____________________________

    (подпись проверяющего)                     (подпись уполномоченного

                                              представителя организации)

Журнал учета проверок организации,  проводимых  территориальным  органом,

территориально   обособленным   структурным   подразделением    Агентства

Республики Коми по социальному  развитию,  отсутствует  (заполняется  при

проведении выездной проверки):

   _________________________                 ____________________________

    (подпись проверяющего)                     (подпись уполномоченного

                                              представителя организации)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                        представителя организации)

                                                  "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                                (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)