Приложение N 15. Жалоба

Приложение N 15
к административному регламенту
осуществления регионального
государственного контроля (надзора)
за деятельностью организаций, в которые
помещены дети-сироты и дети, оставшиеся
без попечения родителей, а также
недееспособные или не полностью
дееспособные граждане

Рекомендуемая форма обращения

                                    В ___________________________________

                                           (наименование Агентства,

                                         территориального органа или

                                         территориально обособленного

                                    структурного подразделения Агентства)

                                    _____________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя Агентства,

                                      уполномоченного должностного лица

                                         территориального органа или

                                         территориально обособленного

                                           подразделения Агентства)

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина

                                           (в родительном падеже),

                                          наименование организации)

                                     Адрес: (места жительства гражданина,

                                            местонахождение организации):

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный тел.: ____________________

                                 ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)

состоящее в следующем: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать суть обжалуемого решения, действия (бездействия))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                 по которым должен быть направлен ответ)

                                         ________________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N)".