Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку, размерам и условиям

предоставления единовременной

денежной выплаты членам

семьи погибшего (умершего)

народного дружинника и лицам,

находившимся на его иждивении,

в случае гибели (смерти) народного

дружинника в связи с его участием

в охране общественного порядка

                                   В государственное бюджетное учреждение

                                               Республики Коми - центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                   ______________________________________

                                        (название города, района)

                             Заявление

     Фамилия, имя, отчество ____________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи

     Представитель  заявителя (фамилия, имя, отчество; полный адрес места

жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи с гибелью

(смертью) __________________________________ (Ф.И.О. погибшего (умершего)

"___" __________________ г. в связи с его участием в охране общественного

порядка мне _____________________________________________________________

                        (или Ф.И.О. лица, которому необходимо

________________________________________________________________________.

          предоставить выплату (при наличии представителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     Сумму единовременной денежной выплаты прошу перечислить:

     а) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

отделение N _______________________ филиала N ___________________________

на счет N ______________________________________________________________.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я предупрежден(а) об  ответственности  за представление документов с

недостоверными сведениями.

     "___" _____________ 20__ г.                    Подпись _____________

-------------------------------------------------------------------------

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________ принял специалист ____________.

     Заявление зарегистрировано "__" ____________ 20__ г. N ____________.

     Перечень представленных документов:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.