Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку, размерам и условиям

предоставления единовременной

денежной выплаты народному

дружиннику в случае причинения

ему увечья (ранения, травмы,

контузии) в связи с участием в

охране общественного порядка

                                   В государственное бюджетное учреждение

                                               Республики Коми - центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                   ______________________________________

                                        (название города, района)

                             Заявление

     Фамилия, имя, отчество ____________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи

     Представитель  заявителя (фамилия, имя, отчество; полный адрес места

жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

                               (или Ф.И.О. лица, которому необходимо

_________________________________________________________________________

            предоставить выплату (при наличии представителя)

единовременную денежную выплату в связи с причинением мне

_________________________________________________________________________

  (или Ф.И.О. лица, которым получено увечье (ранение, травма, контузия)

_________________________________________________________________________

                    (при наличии представителя)

увечья (ранения, травмы, контузия), полученного "___" __________ в период

охраны   общественного  порядка,  (не) повлекшего  за  собой  наступление

инвалидности.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     Сумму единовременной денежной выплаты прошу перечислить:

     а) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

отделение N _______________________ филиала N ___________________________

на счет N ______________________________________________________________.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я предупрежден(а) об  ответственности  за представление документов с

недостоверными сведениями.

     "___" _____________ 20__ г.                    Подпись _____________

-------------------------------------------------------------------------

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________ принял специалист ____________.

     Заявление зарегистрировано "__" ____________ 20__ г. N ____________.

     Перечень представленных документов:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.