Приложение 1

Приложение 1
к Приказу Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 17 февраля 2012 г. N 309

Приложение N 2
к Порядку

      "Согласовано"                                    "Утверждаю"

________________________                         ________________________

________________________                         ________________________

М.П.                                             М.П.

"___" __________ 20__ г.                         "___" __________ 20__ г.

                                  Отчет

 о результатах деятельности и об использовании закрепленного за бюджетным

 учреждением Республики Коми, в отношении которого Агентством Республики

    Коми по социальному развитию осуществляются функции и полномочия

                                учредителя                              

                                                             /----------\

                                                             |   КОДЫ   |

                                                             |----------|

                                                Форма по ОКУД|          |

                                                             |----------|

                    на "___" ______________ 20__ г.      Дата|          |

                                                             |----------|

                                                      по ОКПО|          |

                                                             |----------|

Наименование учреждения ___________________________       ИНН|          |

                                                             |----------|

                                                          КПП|          |

                                                             |----------|

Юридический адрес _________________________________  по ОКАТО|          |

___________________________________________________          \----------/

Периодичность: годовая

                Раздел 1. Общие сведения об учреждении

1.1. Перечень видов деятельности, которые учреждение вправе осуществлять

           в соответствии с его учредительными документами

Наименование вида деятельности	Правовое обоснование
1	2

1.2. Перечень услуг (работ), оказываемых потребителям за плату в случаях,

      предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами

Наименование услуги (работы)	Потребитель (физические или юридические лица)	Нормативный правовой (правовой) акт
1	2	3

                1.3. Перечень разрешительных документов,

       на основании которых учреждение осуществляет деятельность

Наименование документа	Реквизиты документа	Срок действия
1	2	3

                1.4. Информация о сотрудниках учреждения

Категория работника	Количество работников на начало отчетного периода		Количество работников на конец отчетного периода		Квалификация работников (уровень профессионального образования)*		Причины изменения штатных единиц учреждения	Расходы на оплату труда (руб.)		Средняя заработная плата (руб.)
	по штату	фактически	по штату	фактически	на начало периода	на конец периода		год, предшествующий отчетному	отчетный период	год, предшествующий отчетному	отчетный период
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
руководящие работники
специалисты
служащие
прочий персонал
Всего:

     *  Уровень  профессионального  образования:  высшее  -  1,  неполное

высшее  -  2,  среднее профессиональное - 3, начальное профессиональное -

4,  среднее  (полное)  общее  - 5, основное общее - 6, не имеют основного

общего - 7.

               Раздел 2. Результат деятельности учреждения

 2.1. Сведения о балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов,

                 дебиторской и кредиторской задолженности

NN п/п	Наименование показателя	Ед.изм.	Значение показателя				Комментарий
			на начало отчетного периода	на конец отчетного периода	динамика изменения (гр. 5 - гр. 4)	% изменения
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Остаточная стоимость нефинансовых активов учреждения	руб.
2	Сумма ущерба по недостачам, хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также порче материальных ценностей	руб.
справочно:
	Суммы недостач, взысканные в отчетном периоде с виновных лиц	руб.
	Суммы недостач, списанные в отчетном периоде за счет учреждения	руб.
3	Сумма дебиторской задолженности	руб.
в том числе:
	Нереальная к взысканию дебиторская задолженность	руб.
4	Сумма кредиторской задолженности	руб.
в том числе:
	Просроченная кредиторская задолженность	руб.
5	Итоговая сумма актива баланса	руб.

      2.2. Показатели плана финансово-хозяйственной деятельности

(руб.)

NN п/п	Наименование показателя	Плановый показатель	Фактическое исполнение	% исполнения
1	2	3	4	5
1	Остаток средств на начало года			Х
2	Поступления, всего
в том числе:
- Субсидия на выполнение государственного задания
- Субсидия на иные цели
- Поступлений от оказания услуг (выполнения работ), предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе (предпринимательская деятельность), от иной приносящей доход деятельности
в том числе:
поступления от оказания услуг (выполнения работ) на платной основе
плата за стационарное обслуживание
доходы от продажи товаров
гранты, премии, добровольные пожертвования
прочие поступления
3	Выплаты, всего
в том числе:
за счет субсидии на выполнение государственного задания
за счет поступлений от оказания государственным бюджетным учреждением услуг (выполнения работ), предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе и иной приносящей доход деятельности
4	Остаток средств на конец года			Х
Справочно:
5	Объем публичных обязательств, всего
в том числе:

            2.3. Количество потребителей, воспользовавшихся

                     услугами (работами) учреждения

Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами)
бесплатно	частично платно	полностью платно
1	2	3

                  2.4. Количество жалоб потребителей

Наименование потребителя	Суть жалобы	Принятые меры
1	2	3

    Раздел 3. Использование имущества, закрепленного за учреждением

Наименование показателя	Ед.изм.	Недвижимое имущество		Движимое имущество		Всего
		на начало отчетного периода	на конец отчетного периода	на начало отчетного периода	на конец отчетного периода	на начало отчетного периода	на конец отчетного периода
1	2	3	4	5	6	7	8
1. Остаточная стоимость имущества, находящегося на праве оперативного управления по данным баланса	руб.
в т.ч.
- недвижимого имущества	руб.
- особо ценного движимого имущества	руб.
- иного движимого имущества	руб.
2. Количество объектов недвижимого имущества, находящегося на праве оперативного управления	шт.			Х	Х
в т.ч.
- переданного в аренду	шт.			Х	Х
- переданного в безвозмездное пользование	шт.			Х	Х
3. Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося на праве оперативного управления	м2			Х	Х
в т.ч.
- переданного в аренду	м2			Х	Х
- переданного в безвозмездное пользование	м2			Х	Х
4. Количество объектов недвижимого имущества, используемых по договору аренды	шт.			Х	Х
5. Общая площадь объектов недвижимого имущества, используемых по договору аренды	м2			Х	Х
6. Количество объектов недвижимого имущества, используемого по договору безвозмездного пользования	шт.			Х	Х
7. Общая площадь объектов недвижимого имущества, используемых по договору безвозмездного пользования	м2			Х	Х

________________     ______________     __________________________

   (должность)          (подпись)        (инициал имени, фамилия)