Приложение N 1. Заявление о разрешении проведения массового мероприятия с применением пиротехнической продукции и (или) фейерверка

Приложение N 1
к Порядку

                                         Первому заместителю руководителя

                                            администрации МО ГО "Воркута"

                                                          Я.В. Шаповалову

                                       от _______________________________

                                          должность, Ф.И.О., наименование

                                       __________________________________

                                              юр. лица, контактная

                                       __________________________________

                                          информация (адрес, телефон)

                                Заявление

      о разрешении проведения массового мероприятия с применением

             пиротехнической продукции и (или) фейерверка

1. Организатор мероприятия (Заказчик фейерверка) ________________________

2. Данные организатора мероприятия ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (для юр. лиц - наименование, ф.и.о. руководителя, и ответственного лица)

3. Организация-устроитель   мероприятия   и   лицо,    ответственное   за

осуществление запуска пиротехнической продукции _________________________

_________________________________________________________________________

 (название, место регистрации, юридический адрес либо фамилия, отчество

    устроителя без образования юридического лица с приложением копии

              лицензии на право проведения фейерверков)

4. Юридический, почтовый адрес __________________________________________

5. Контактные телефоны __________________________________________________

6. Место проведения _____________________________________________________

7. Дата проведения, время начала и окончания мероприятия ________________

_________________________________________________________________________

8. Вид (пиротехнической продукции) фейерверка ___________________________

9. Предполагаемое количество участников и зрителей ______________________

10. Форма обеспечения на мероприятии:

безопасности и общественного порядка ____________________________________

организации медицинской помощи __________________________________________

уборки территории _______________________________________________________

пожарной безопасности (при необходимости) _______________________________

10. Лицо,   ответственное  за   соблюдение  безопасности  и общественного

порядка при проведении мероприятия ______________________________________

Приложение: Согласованные  Технические  условия  на ______ листах в  трех

экземплярах

Должность                 Подпись              Расшифровка подписи