Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Минздрава Республики Коми
от 20 марта 2013 г. N 3/123

"Приложение N 3

Утверждена
приказом Минздрава Республики Коми
от 21 февраля 2013 г. N 2/79

ФОРМА

                Отчет врача-психотерапевта (психиатра)

                       территории (кабинета)

             1. Характеристика психиатрической службы ЛПУ

Наименование ЛПУ: _______________________________________________________

Численность обслуживаемого населения: ___________________________________

- в т.ч. детей до 18 лет: _______________________________________________

Характеристика системы здравоохранения:

Головное    стационарное   учреждение   здравоохранения   на  территории,

оказывающее  психиатрическую помощь (психиатрическая больница, диспансер,

ЦРБ, городская больница и т.п.): ________________________________________

Амбулаторные  учреждения, имеющие в штате должности врачей-психиатров или

психотерапевтов: ________________________________________________________

Врачебные амбулатории и  ФАПы (численность,   максимальная  удаленность):

_________________________________________________________________________

Наличие кабинетов социально-психологической помощи: _____________________

Наличие   должностей   психиатра  (психотерапевта)  в  ЛПУ,   оказывающих

первичную     медико-санитарную     помощь,    в   том  числе  должностей

врачей-консультантов в стационарах: _____________________________________

                2. Амбулаторная психиатрическая помощь

Таблица 1 Кадры психиатрической службы на территории

Должности специалистов, оказывающих психиатрическую помощь	В соответствии со штатным расписанием	Физических лиц	Из них
			2 категория	1 категория	Высшая категория
Врачи-психиатры, в т.ч.:
- оказывающие спец. помощь детям и подросткам
Врачи-психотерапевты
Психологи, в т.ч.
- медицинские
психологи
Специалисты по соц. работе
Соц. работники
Мед. работники со средним образованием

Таблица 2 Сведения о врачах психиатрах (психотерапевтах)

Фамилия Имя Отчество	Возраст	Занимаемая должность	Стаж работы по специальности	Квалификационная категория

Таблица 3 Инвалидность (абс.):

Всего

Первичный выход на инвалидность в текущем году

0-14

15-17

18 лет и старше

0-14

15-17

18 лет и старше

м

ж

м

м

ж

м

м

ж

м

ж

м

ж

Всего:

Психозы и состояния слабоумия

- в т.ч. шизофрения

Непсихотические формы психических расстройств

Умственная отсталость

Количество больных, направленных в течение года на МСЭК _________________

в т.ч. взрослых ____________, детей ____________, подростков ____________

             из числа подростков юноши ____________, девушки ____________

Таблица 4  Общая  заболеваемость  (К+Д)  на  обслуживаемой  территории по

итогам последнего отчетного периода (абс./на 100 тыс. населения)

	Все население		Дети до 14 лет		Подростки 15 - 17 лет		18 лет и старше
	2011 г.	2012 г.	2011 г.	2012 г.	2011 г.	2012 г.	2011 г.	2012 г.
Всего:
Психозы и состояния слабоумия
- в т.ч. шизофрения
Непсихотические формы психических расстройств
Умственная отсталость

Таблица 5 Первичная  заболеваемость  (К+Д) на обслуживаемой территории по

итогам последнего отчетного периода (абс./на 100 тыс. населения):

	Все население		Дети до 14 лет		Подростки 15 - 17 лет		18 лет и старше
	2011 г.	2012 г.	2011 г.	2012 г.	2011 г.	2012 г.	2011 г.	2012 г.
Всего:
Психозы и состояния слабоумия
- в т.ч. шизофрения
Непсихотические формы психических расстройств
Умственная отсталость

Причины   роста  или  снижения  заболеваемости  в сравнении с  предыдущим

отчетным периодом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Таблица 6 Состоит под диспансерным наблюдением, абс. цифры

	Все население		Дети до 14 лет		Подростки 15 - 17 лет		18 лет и старше
	2011 г.	2012 г.	2011 г.	2012 г.	2011 г.	2012 г.	2011 г.	2012 г.
Всего:
Психозы и состояния слабоумия
- в т.ч. шизофрения
Непсихотические формы психических расстройств
Умственная отсталость

Таблица 7 Состоит под консультативным наблюдением, абс. цифры

	Все население		Дети до 14 лет		Подростки 15 - 17 лет		18 лет и старше
	2011 г.	2012 г.	2011 г.	2012 г.	2011 г.	2012 г.	2011 г.	2012 г.
Всего:
Психозы и состояния слабоумия
- в т.ч. шизофрения
Непсихотические формы психических расстройств
Умственная отсталость

Количество   лиц  склонных  к  общественно опасным действиям из состоящих

на "Д" учете ____________________________________________________________

Из состоящих под наблюдением совершили ООД в течение последних  12  мес.:

_________________________________________________________________________

Направлено на принудительное лечение ____________________________________

Количество больных устроенных в психоневрологические  интернаты _________

Участие райпсихиатров в ПМПК ____________________________________________

Количество осмотренных детей ____________________________________________

Направлено во вспомогательные школы _____________________________________

Направлено в дома-интернаты системы  социальной  защиты  Республики  Коми

_________________________________________________________________________

Находится под АДН (абс. цифры):

Находится на АПЛ:

Таблица 8 Число лиц, находящихся на принудительном стационарном лечении

Учреждение	Вид стационарного ПЛ
	стационар общего типа	стационар специализированного типа	стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением
В ЛПУ		X	X
В КРПБ			X
ФБГУ "ГНЦССП им.В.П. Сербского"
ФГУ "Костромская ПБСТИН" Минздравсоцразвития России
ФГУ "Казанская ПБСТИН" Минздравсоцразвития России
Другие учреждения

Направлено в стационар: всего/КРПБ

Всего - ___________________/___________________

детей - ___________________/___________________

подростков - ___________________/___________________

взрослых - ___________________/___________________

Наличие в территории:

Интернатов психоневрологического профиля, количество проживающих в них

_________________________________________________________________________

Вспомогательных школ-интернатов, количество проживающих _________________

Перечень оказываемых платных услуг, их стоимость ________________________

_________________________________________________________________________

       3. Стационарная психиатрическая помощь (для территорий,

                      имеющих стационар)

Количество коек: круглосуточный стационар _______________________________

                 дневной стационар ______________________________________

Кадры в стационаре:

Количество врачебных ставок _____________ Физических лиц врачей _________

Количество сестринских ставок ___________ Физических лиц м/с ____________

Таблица 9 Структура больных в стационаре и средняя длительность лечения

	2010 г.			2011 г.			2012 г.
	Выбыло б-х	к/д	Сред. длит.	Выбыло б-х	к/д	Сред. длит.	Выбыло б-х	к/д	Сред. длит.
Всего:
Психозы и состояния слабоумия
- в т.ч. шизофрения
Непсихотические формы психических расстройств
Умственная отсталость

Анализ летальности среди психических больных:

     Всего умерло ___________________________

     Проведено патологоанатомических  вскрытий __________________________

     Случаи расхождения клинического и пат-анатом. диагноза _____________

Количество госпит. в недобровольном порядке (абс./%) ____________________

План к/дн. годовой _____________ , факт _______________ % _______________

Средняя длительность лечения: план ________________ факт ________________

Переведено в КРПБ: ______________________________________________________

    4. Ведение утвержденной медицинской документации при оказании

                     психиатрической помощи:

Учетной   формы  N 030-1/у-02   "Карта  обратившегося  за психиатрической

(наркологической) помощью"

Учетной   формы   N 066-1/у-02    "Статистическая  карта   выбывшего   из

психиатрического (наркологического) стационара"

         5. Охвачено полипрофессиональными формами оказания

                        психиатрической помощи:

Число  лиц,  охваченных бригадной (полипрофессиональной) формой  оказания

психиатрической   помощи   (психиатр  +  психотерапевт,    психолог   или

соцработник):

в стационаре (абс.).

при оказании амбулаторной медицинской помощи (абс.).

Наличие ЛПМ (или цехов) для реабилитации психически больных:

      6. Выполнение программы государственных гарантий бесплатной

            психиатрической медицинской помощи на территории:

Таблица 10 Выполнение  ПГГ бесплатной психиатрической  помощи учреждением

по результатам отчетного периода (2012 г.) 

Вид помощи	Единица измерения	План	Факт	Выполнение
Амбулаторная, в т.ч.	Посещения
- ДС	Пациенто-дни
Стационарная	Койко-дни

Объяснить причины невыполнения ПГГ: _____________________________________

        7. Наличие на территории телефона психологической помощи

                           (кризисных состояний):

График работы:

Количество обращений всего:

Количество обращений несовершеннолетних:

Количество обращений по поводу актуальных суицидальных мыслей:

Количество обращений по поводу суицидальных действий:

Количество обращений после суицида:

8. Характеристика обращаемости лиц с непсихотическими формами расстройств

Таблица 11   Характеристика   обращений  с   непсихотическими     формами

психических расстройств по нозологии 

		Количество случаев (человек) обращения		Количество направленных в ГУ КРПБ		Состоит под наблюдением по поводу суицидальных действий и мыслей
		Всего:	0-17 лет	Всего:	0-17 лет	Всего:	0-17 лет
1.	Суицидальная настроенность "Х60 - Х84"
2.	Проблемы психосоциального характера "Z60 - Z65"
3.	F06.3 - F06.9 F07.0 - F07.9
4.	F32 - F39
5.	F 40 - F 48.9
6.	F50 - F53
7.	F60 - F68
8.	F80-F89
9.	F90-F98.9

Таблица 12  Структура  общей  заболеваемости   непсихотическими   формами

психических расстройств в разрезе нозологий

		2010 г.		2011 г.		2012 г.
		Всего:	0-17 лет	Всего:	0-17 лет	Всего:	0-17 лет
1.	F06.3 - F06.9 F07.0 - F07.9
2.	F32 - F39
3.	F 40 - F 48.9
4.	F50 - F53
5.	F 60 - F 68
6.	F80-F89
7.	F90-F98.9

Таблица 13 Структура  первичной  заболеваемости  непсихотическими формами

психических расстройств в разрезе нозологий

		2010 г.		2011 г.		2012 г.
		Всего:	0-17 лет	Всего:	0-17 лет	Всего:	0-17 лет
1.	F06.3 - F06.9 F07.0 - F07.9
2.	F32 - F39
3.	F40 - F48.9
4.	F 50 - F 53
5.	F 60 - F 68
6.	F80-F89
7.	F90-F98.9

Количество    обращений    (трудоспособный    возраст/дети   и  подростки

до 17 л. вкл.) с шифром Х60 - Х84

- после суицидальной попытки: _____________

- с суицидальными мыслями: ________________

Количество  пациентов,  направленных территорией в КРПБ на консультацию к

врачу психотерапевту: ____________________

     9. Проводимая психопрофилактическая и психогигиеническая работа

Количество выступлений в СМИ: _________________

Количество газетных публикаций: _________________

Таблица 14 Консультативная и психопрофилактическая работа с населением

Форма работы	2010 г.	2011 г.	2012 г.
Индивидуальные консультации, в том числе:
- Дети и подростки
- Родители
- Беременные и родильницы
Лекции, семинары в том числе (указать число лекций, семинаров/охват, чел.):
- Родители
- Педагоги
- Медицинские работники
- Другие

Таблица 15 Информация,    согласно     письму     МЗ    РК   N 9697/01-22

от 31.10.2008 г. "По   психологическому   сопровождению  женщин  в период

беременности и родов"

Беременные.

N		2010 г.		2011 г.		2012 г.
		Берем.	В п/род. периоде	Берем.	В п/род. периоде	Берем.	В п/род. периоде
1.	Проконсультировано женщин из групп риска всего, в том числе
1.1.	Асоциальные матери
1.2.	Признаки эмоцион. неблагополучия
1.3.	Аффективные расстройства в анамнезе
1.4.	Сиуицидальные маркеры
1.5.	Нарушения эмоцион. контакта с новорожденным
2.	Направлены к психотерапевту, психологу
3.	Выявлена депрессия
4.	Проведена работа психотерапевта, психолога

Таблица 16 Оценка суицидального поведения населения:

N	Показатель	2010 г.	2011 г.	2012 г.
1.	Количество завершенных суицидов, в том числе
	0 - 14 лет
	15 - 17 лет
	18 - 25 лет
	25 - 45 лет
	45 - 60 лет
	Старше 60 лет
2.	Из п. 1 - проведено разборов - направлено в КРПБ
3.	Из п. 1 - состояло под наблюдением - врача-психиатра - нарколога
4.	Количество суицидальных попыток, в том числе
	0 - 14 лет
	15 - 17 лет
	18 - 25 лет
	25 - 45 лет
	45 - 60 лет
	Старше 60 лет
5.	Наличие на территории Плана мероприятий по сохранению психического здоровья населения, профилактике и снижению смертности населения от суицидов

Основные  предполагаемые  причины  суицидов на территории по  результатам

проведенных разборов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предложения по профилактике суицидов на территории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          10. Сведения об обеспеченности медикаментами:

Наличие   регистра   больных,    нуждающихся   в    постоянном     приеме

антипсихотических средств:

Абс.   число   и   удельный   вес  больных  (%),  получающих нейролептики

пролонгированного действия: _____________________________________________

Абс. число и удельный вес больных (%), получающих атипичные нейролептики:

_________________________________________________________________________

Обеспеченность антидепрессантами (указать имеющиеся в аптеке препараты):

- за счет средств бюджетов:

- за счет личных средств граждан:

Адрес учреждения _________________________________ Телефон ______________

Дата ________________ Райпсихиатр _____________________________________".