Приложение 5. Форма заявки на получение финансовой поддержки

Приложение 5
к программе

            Форма заявки на получение финансовой поддержки

              ___________________________________________

              ___________________________________________

     (указывается вид финансовой поддержки в соответствиями Порядками

             финансирования мероприятий муниципальной программы)

                                   "В администрацию МО MP "Сыктывдинский"

                                    168220, Республика Коми,

                                    Сыктывдинский район, с. Выльгорт,

                                    ул. Домны Каликовой, д. 62

                                ЗАЯВКА

Наименование заявителя __________________________________________________

                                     (полное наименование)

ОГРН ___________________________________ дата регистрации _______________

ИНН _____________________________ КПП (при наличии) _____________________

Расчетный счет N

в _____________________________________ БИК _____________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (_________) ______________ Факс ___________ E-mail ______________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать наименование Порядка)

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что

________________________________________________________________________:

                            (наименование заявителя)

не    является  кредитной,  страховой    организацией,     инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка  ценных  бумаг,  ломбардом;  не  является  участником  соглашений о

разделе продукции;

не  осуществляет  предпринимательскую   деятельность в   сфере   игорного

бизнеса;

не  является  в  порядке, установленном   законодательством    Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

не  осуществляет  производство  и    реализацию   подакцизных товаров,  а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

не  имеет  задолженности  по   уплате    налогов,    сборов, пеней и иных

обязательных    платежей  в  бюджетную  систему  Российской  Федерации  и

внебюджетные фонды;

не    имеет    задолженности  по   заработной    плате    перед  наемными

работниками более 1 месяца.

Сфера деятельности

________________________________________________________________________:

                        (наименование заявителя)

  /-\производство продовольственных и  промышленных  товаров  народного

  \-/потребления;

  /-\

  \-/строительно-монтажные работы;

  /-\сфера    услуг    (за    исключением    услуг  рынков, финансового

  \-/посредничества и страхования);

  /-\

  \-/народно-художественные промыслы и ремесленничество;

  /-\

  \-/реализация инновационных разработок;

  /-\

  \-/производство сельскохозяйственной продукции;

  /-\

  \-/иное __________________________________________________(укажите).

(нужный пункт отметить "V")

     Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20__ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС )	тыс.руб.
Средняя численность работников	человек

К заявке прилагаются следующие документы,  перечень  которых   установлен

настоящим Порядком: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________________ 20___ года

_________________________/_____________________/________________________/

      (должность)         (подпись руководителя) (Фамилия Имя Отчество)

М.П.