Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по передаче муниципального имущества
в безвозмездное пользование

                                            Рекомендуемая форма заявления

                                         о предоставлении в безвозмездное

                                     пользование муниципального имущества

                                                    Председателю Комитета

                                              по управлению муниципальным

                                    имуществом муниципального образования

                                               городского округа "Усинск"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     ____________________________________________________________________

     (полное наименование  юридического  лица;  фамилия, имя, отчество  и

паспортные данные физического лица)

     в лице _____________________________________________________________

            (ФИО, должность лица, уполномоченного заявителем)

     действующего на основании __________________________________________

        (номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия лица)

     просит   предоставить  в  безвозмездное  пользование   муниципальное

имущество

_________________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     расположенное по адресу: ___________________________________________

     общей площадью _____________________________________________________

     На период с "___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

     Для использования __________________________________________________

     Контактная информация: _____________________________________________

     (юридический адрес; почтовый адрес; N телефона (сот., раб.); E-mail)

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты: ______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     р/с ________________________________________

     к/с ________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________

     БИК ________________________________________

     ___________________________________ тел. _________ факс ____________

     МП.                          (ФИО)

Дата "___" ____________ ____ г.                __________________ подпись