Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной денежной выплаты лицам,
удостоенным звания "Почетный
гражданин города Усинска"

                                                                  (форма)

                                   от __________________________________,

                                                                (Ф.И.О.)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                   ______________________________________

                                     паспорт: серия ______ N ___________,

                                     выдан (когда, кем) _________________

                                   _____________________________________,

                                     контактный тел.: __________________.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить   ежемесячную  денежную  выплату,  установленную  в

пп. 3.5.1 п. 3.5 статьи 3 Положения "О звании  Почетный гражданин  города

Усинска".

Денежную выплату прошу произвести через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение (реквизиты Банка) _______________;

     отделение ________________________ филиал __________________________

     на счет ___________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.	Паспорт
2.	Диплом о присвоении звания "Почетный гражданин города Усинска" (либо решение Совета муниципального образования городского округа "Усинск" о присвоении звания "Почетный гражданин города Усинска")
3.	Пенсионное удостоверение о назначении трудовой пенсии по старости, в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"
4.	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
5.	ИНН
6.	Выписка реквизитов Банка для перечисления Выплаты

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Я  предупрежден(а)  об

ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.

     В случае необходимости уплаты комиссии за перевод средств  на   счет

прошу сумма комиссии удерживать из суммы выплаты.

"___" __________ 20__ г. Подпись ________________________

     Согласие на обработку персональных данных

     Сообщаю, что все предоставленные мною персональные  данные  являются

полными и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а)  представить

соответствующие документы.

     На основании Федерального закона от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ  "О

персональных данных" настоящим  я разрешаю  администрации  муниципального

образования   городского  округа  "Усинск"  запрашивать  у  третьих   лиц

(организаций,  государственных  органов и др.)  дополнительные  сведения,

необходимые  для  принятия  решения о назначении  и  выплате  ежемесячной

денежной выплаты.

     Я согласен(на), что мои персональные данные,  в том числе:  фамилия,

имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,   другая

информация,    будут    обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,

учитываться, использоваться, в том числе передаваться как  с  применением

средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия  решения

о назначении и выплате денежной выплаты.

     ________________                ________________________

          (дата)                        (подпись заявителя)

     Данные,   указанные   в  заявлении,   соответствуют   представленным

документам:

     ___________________________________________________________________.

                          (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________ зарегистрированы

     ___________________________________________________________________.

                      (регистрационный номер заявления)

     Принял _________________________ ___________________________

             (дата приема заявления)     (подпись специалиста)