Приложение 1. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда к месту лечения и обратно в соответствии с решением Совета МО ГО "Усинск" от 25.03.2010 N 357 "Об утверждении отдельных категорий граждан, проживающих на территории муниципального образования городского округа "Усинск", для предоставления дополнительных мер социальной поддержки"

Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки по оплате проезда к месту
лечения и обратно отдельным
категориям граждан

                                             Администрация муниципального

                                                образования городского

                                                   округа "Усинск"

                                             ____________________________

Заявление
о возмещении расходов на оплату проезда к месту лечения и обратно в соответствии с решением Совета МО ГО "Усинск" от 25.03.2010 N 357 "Об утверждении отдельных категорий граждан, проживающих на территории муниципального образования городского округа "Усинск", для предоставления дополнительных мер социальной поддержки"

     Фамилия,    имя,   отчество;  полный  адрес  места  жительства/места

пребывания (нужное подчеркнуть); телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория заявителя

     Представитель  гражданина  (фамилия,  имя,  отчество;  полный  адрес

места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  возместить  затраты  на  проезд  к  месту лечения и обратно в

соответствии  с  решением  Совета  МО ГО "Усинск" от 25.03.2010 N 357 "Об

утверждении   отдельных  категорий  граждан,  проживающих  на  территории

муниципального    образования    городского    округа    "Усинск",    для

предоставления дополнительных мер социальной поддержки".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     Сумму возмещения расходов прошу перечислить (выплатить):

     а) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

отделение N _________________ филиала N _________________________________

на счет N ____________________________________.

     Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  В  соответствие  с

Федеральным  законом  от  27.04.2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных данных"

согласен(а)  на   обработку  персональных данных, переданных мною лично и

содержащихся  в  базах  учреждений (организаций), обладающих необходимыми

сведениями для установления и осуществления мер социальной поддержки.

     Я  предупрежден(а)  об ответственности за представление документов с

недостоверными сведениями.

"___" _____________ 20__ г.                    Подпись __________________

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. ________________________ принял специалист

_______________________.

     Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20___ г. N _________.

     Перечень представленных документов:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     Сроки предоставления государственной услуги ________________________

     Номер телефона ___________________ Режим работы ____________________