Приложение N 12. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 12
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешений на строительство,
реконструкцию объектов капитального
строительства

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование организации, юридический

                                   ______________________________________

                                         адрес, контактные телефоны)

                                   ______________________________________

                                       (для физических лиц - Ф.И.О.,

                                   паспортные данные, адрес по прописке)

                                Заявление

            о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство,  реконструкцию

 от "___" ________________ 20___ г. N __________

                           (нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

 на           земельном           участке           по            адресу:

 ________________________________________________________________________

                    (город, район, улица, номер участка)

 ________________________________________________________________________

 сроком на _____________ месяца(ев).

     Строительство   (реконструкция)    осуществляется    на    основании

 __________________________________ от "__" _____________ г. N _____.

      (наименование документа)

     Право        на        пользование         землей         закреплено

 ________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

 __________________________________ от "__" ______________ г. N ____.

      Изменения в проектную документацию на строительство объекта внесены

 ________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

 ________________________________________________________________________

          ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

 _______________________________________________________________________,

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

 имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

 ________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

 от "__" ______________ г.  N ______,  и  согласованы   в   установленном

 порядке с  заинтересованными  организациями  и  органами   архитектуры и

 градостроительства:

     - положительное заключение государственной  экспертизы  получено  за

 N _____ от "__" ________________ г.

     - схема планировочной  организации  земельного  участка  согласована

 ________________________________________________________________________

                         (наименование организации)

 за N ______ от "__" _____________ г.

     Проектно-сметная                  документация            утверждена

 ________________________________________________________________________

  за N _________ от "__" _____________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование  строительства  (реконструкции)  застройщиком   будет

 осуществляться

 ________________________________________________________________________

                   (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)   способом в

 соответствии с договором от "__" __________________ 20__ г. N ________

 ________________________________________________________________________

      (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

 ________________________________________________________________________

                    ФИО руководителя, номер телефона,

 ________________________________________________________________________

         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

 ________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

 ________________________________________________________________________

 от "__" ______________ г. N _________

     Производителем работ приказом _________ от "__" _________ г. N _____

 назначен _______________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

 имеющий _____________________________ специальное образование

                (высшее, среднее)

 и стаж работы в строительстве ___________ лет

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

 N _______ будет осуществляться

 ________________________________________________________________________

       (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

 ________________________________________________________________________

           ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

 ________________________________________________________________________

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

 ________________________________________________________________________

            (наименование документа и организации, его выдавшей)

 N ___________ от "__" ________________ г.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

 заявлении сведениями, сообщать в _______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

 ________________________________________________________________________

 __________________  _____________________________  _____________________

      (дата)              Ф.И.О., должность           подпись, печать

     Принял: специалист структурного подразделения ______________________

                                                         Ф.И.О.