Приложение 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по предоставлению информации о времени
и месте театральных представлений,
филармонических и эстрадных концертов
и гастрольных мероприятий театров
и филармоний, киносеансов,
анонсы данных мероприятий

В муниципальное бюджетное учреждение
"Районный центр культуры, досуга и кино"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица))

даю  согласие  муниципальному  бюджетному  учреждению     "Районный центр

культуры, досуга и кино" на обработку персональных данных  (осуществление

всех  действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3  Федерального     закона "О

персональных данных), указанных в настоящем заявлении, с  целью  оказания

мне муниципальной услуги по предоставлению информации о времени  и  месте

театральных  представлений,  филармонических  и  эстрадных    концертов и

гастрольных мероприятий театров и филармоний, киносеансов, анонсы  данных

мероприятий

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                       (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации ____________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

6. Иные  персональные  данные,  содержащиеся   в   предоставленном   мной

заявлении  на  получение  муниципальной  услуги  и  приложенных  к   нему

документах

Настоящим  подтверждаю  достоверность  указанных  в  настоящем  заявлении

персональных данных. Сознаю, что в  случае  предоставления  недостоверных

персональных данных муниципальная  услуга  не  будет  оказана  надлежащим

образом.

                                             ____________________________

                                                  (Ф.И.О., подпись)