Приложение N 4. Заявление на проведение обследования и согласования сметы

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов на
осуществление капитального или
текущего ремонта жилых помещений,
находящихся на территории Республики
Коми, принадлежащих на праве
единоличной собственности либо
на праве общей совместной
собственности, либо на праве общей
долевой собственности детям-сиротам и
детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей

                                     В орган опеки и попечительства

                                     ____________________________________

                                         (название города, района)

                                     от ________________________________,

                                     проживающего(ей) по адресу

                                     ___________________________________,

                                     телефон ___________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от  28

мая 2012 г. N 212 "О   порядке,   размере   и     условиях предоставления

дополнительной    социальной   гарантии   в   виде возмещения расходов на

осуществление   капитального   или   текущего    ремонта жилых помещений,

находящихся   на   территории   Республики  Коми, принадлежащих на  праве

единоличной   собственности либо на праве общей совместной собственности,

либо   на   праве   общей   долевой  собственности детям-сиротам и детям,

оставшимся   без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей,

оставшихся   без   попечения   родителей", прошу   провести  обследование

состояния  жилого помещения, подлежащего капитальному (текущему) ремонту,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

принадлежащего   на  праве собственности (общей совместной собственности,

общей долевой собственности) ___________________________________________.

                                (Ф.И.О. собственника (собственников))

     Прошу  согласовать  смету  расходов  на  приобретение строительных и

отделочных  материалов и оборудования (в случаях, если работы выполняются

из  материала  заказчика  и  без  привлечения  подрядчика).  К  заявлению

прилагаю составленную мною смету расходов.

     _____________                              _____________________

      (подпись)                                 (расшифровка подписи)

     "__" __________ 20_ г.               Подпись заявителя _________.

     Регистрация заявления ________       Подпись специалиста _______.