Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 22 мая 2017 г. N 267 в приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 мая 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку и условиям выплаты
денежной компенсации за
добровольно сданное огнестрельное
гражданское, служебное, боевое
ручное стрелковое оружие,
боеприпасы, взрывчатые вещества
и взрывные устройства

С изменениями и дополнениями от:

22 мая 2017 г.

                                              В государственное бюджетное

                                             учреждение Республики Коми -

                                                  центр по предоставлению

                                                    государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                                (название города, района)

                             Заявление

     Фамилия, имя, отчество ____________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи

     Представитель  заявителя (фамилия, имя, отчество; полный адрес места

жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя заявителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

                               (или Ф.И.О. лица, которому необходимо

_________________________________________________________________________

         предоставить компенсацию (при наличии представителя)

денежную  компенсацию  за  добровольно сданное огнестрельное гражданское,

служебное,   боевое  ручное  стрелковое  оружие,  боеприпасы,  взрывчатые

вещества и взрывные устройства.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

     Сумму денежной компенсации прошу перечислить:

а) через отделение федеральной почтовой связи __________________________;

б) финансово-кредитное учреждение _______________________________________

отделение N ________________________________ филиала N __________________

на счет N ______________________________________________________________.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я  предупрежден(а)  об ответственности за представление документов с

недостоверными сведениями.

     "__" _________ 20 __ г.                  Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _____________ принял специалист ______________.

Заявление зарегистрировано "__" _________ 20__ г. N ____________________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.