Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций на получение субсидии из республиканского бюджета Республики Коми

Приложение N 1
к Приказу Министерства
экономического развития
Республики Коми
от 27 февраля 2013 г. N 63

Предоставляется в ГУ РК "Центр поддержки развития экономики Республики

Коми"

                              Заявление

  на участие в конкурсном отборе проектов социально ориентированных

 некоммерческих организаций на получение субсидии из республиканского

                     бюджета Республики Коми

     1.  Настоящим уведомляем о намерении участвовать в конкурсном отборе

проектов   социально   ориентированных   некоммерческих   организаций  на

получение  субсидии  из республиканского бюджета Республики Коми (далее -

Проект).

     2. _________________________________________________________________

          (полное наименование социально ориентированной некоммерческой

                     организации (далее - Заявитель)

_________________________________________________________________________

направляет Проект _______________________________________________________

                               (полное наименование Проекта)

_________________________________________________________________________

для   участия   в   конкурсном  отборе проектов социально ориентированных

некоммерческих  организаций  на  получение  субсидии  из республиканского

бюджета Республики Коми в 2013 году.

     3. Информация о Заявителе

3.1. Полное наименование Заявителя (в т.ч. организационно-правовая форма) в соответствии с учредительными документами
3.2. Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)	дд/мм/гг
3.3. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц	дд/мм/гг
3.4. Руководитель (наименование должности, фамилия, имя, отчество)
3.5. Юридический адрес
3.6. Почтовый адрес
3.7. Телефон	(_______)
3.8. Факс	(_______)
3.9. Адрес электронной почты
3.10. Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"	(при наличии)
3.11. Численность работников на 1 число месяца, предшествующего дате подачи Заявки
3.12. Численность добровольцев на 1 число месяца, предшествующего дате подачи Заявки (если привлекается труд добровольцев)
3.13. Общая сумма денежных средств, полученных организацией в 2012 году (в рублях), всего
из них:
взносы учредителей (участников, членов) - как однократные, так и регулярно осуществляемые взносы на покрытие административно-хозяйственных расходов, причем порядок и возможность их взимания должны быть предусмотрены в учредительных документах

     Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

___________________

     (подпись)

гранты и пожертвования юридических лиц - целевые средства, полученные некоммерческой организацией на безвозмездной основе
средства, предоставленные из федерального бюджета, республиканского бюджета Республики Коми, местных бюджетов
иные поступления (расшифровать)
3.14. Информация о видах деятельности, осуществляемых Заявителем, в соответствии с учредительными документами
3.15. Информация об опыте реализации проектов (программ), а также об опыте участия Заявителя в конкурсах проектов, программ, грантовых конкурсах и т.п.
3.16. Информация о публикациях в средствах массовой информации о деятельности Заявителя за 2012 год (приводится количество информационных сообщений о деятельности Заявителя (либо публикаций Заявителя) в сети "Интернет", средствах массовой информации, с указанием наименования СМИ или ссылки на Интернет-ресурсы)

     Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

___________________

     (подпись)

3.17. Информация об имеющихся материально-технических и информационных ресурсах Заявителя для реализации мероприятий проекта

                   4. Характеристика проекта

     4.1. Краткое описание (суть) проекта: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.2.  Приоритетное  направление мероприятий проекта (отметить знаком

"X" одно направление, соответствующее сути проекта)

профилактика социального сиротства, поддержка материнства и детства
повышение качества жизни людей пожилого возраста
социальная адаптация инвалидов и их семей
развитие дополнительного образования, научно-технического и художественного творчества, массового спорта, краеведческой и экологической деятельности
развитие межнационального сотрудничества
профилактика употребления психотропных веществ, наркотических средств, алкоголя, курения табака, реабилитация лиц, страдающих алкогольной зависимостью и зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества
развитие активности молодежи в различных сферах деятельности
развитие системы информационной, консультационной и методической поддержки деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций
оказание всесторонней помощи гражданам по обеспечению реализации и защиты их прав на приобретение качественных товаров, работ и услуг
развитие деятельности в области самоорганизации граждан для осуществления собственных инициатив по вопросам местного значения

     Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

___________________

     (подпись)

4.3. Сроки реализации проекта (дата начала и окончания реализации проекта)
4.4. Реквизиты документа об утверждении проекта (наименование и дата документа, наименование органа)	дд/мм/гг
4.5. Общая сумма планируемых затрат на реализацию проекта (рубли)
4.6. Запрашиваемый размер субсидии из республиканского бюджета Республики Коми (рубли)
4.7. Информация о софинансировании расходов на реализацию проекта, всего (рубли)
В том числе (рубли):
Наименование источника софинансирования расходов	Сумма
Гранты от некоммерческих неправительственных организаций, участвующих в развитии институтов гражданского общества, за счет субсидий из федерального бюджета
Гранты, целевые поступления (пожертвования и иные) от российских некоммерческих организаций
Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских коммерческих организаций
Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских граждан
Целевые поступления от иностранных и международных организаций
Целевые поступления от иностранных граждан и лиц без гражданства
Доходы от оказания услуг для государственных и муниципальных нужд
Доходы от оказания услуг юридическим и физическим лицам
Внереализационные доходы
Безвозмездно полученные работы, услуги российских некоммерческих организаций
Безвозмездно полученные работы, услуги российских коммерческих организаций, индивидуальных предпринимателей
Труд добровольцев (стоимостная оценка)

     Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

___________________

     (подпись)

Иное 1. 2. 3.
4.8. География реализации проекта (наименование муниципальных образований или населенных пунктов Республики Коми, где будет реализован проект)
4.9. Информация об исполнителях мероприятий проекта, имеющих соответствующие квалификацию и опыт работы (с указанием ФИО квалификации и опыта работы)
4.10. Наличие отзывов, рекомендаций, заключений о проекте

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе   заявки  на  участие  в  конкурсном  отборе  проектов  социально

ориентированных  некоммерческих  организаций  на  получение  субсидий  из

республиканского бюджета Республики Коми, подтверждаю.

     С    условиями  конкурсного  отбора  и  предоставления  субсидии  из

республиканского бюджета Республики Коми ознакомлен и согласен.

     Согласие    третьих    лиц  на  обработку  их  персональных  данных,

представленных    в  составе  заявки  на  участие  в  конкурсном  отборе,

предусмотренное  статьей  9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", получено.

     _________________________   ___________   __________________________

     (наименование должности      (подпись)      (фамилия, инициалы)

    руководителя некоммерческой

          организации)

     "__" _________ 2013 г.    М.П.

     Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

_____________

  (подпись)