Приложение N 8. Жалоба

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению беременным женщинам,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
фактически произведенных расходов
на проезд в государственные учреждения
здравоохранения Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь
в период беременности и родов,
к месту консультации,
родоразрешения и обратно

                                                      Рекомендуемая форма

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (Центр по предоставлению

                                       государственных услуг, Агентство)

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________

                                      (место жительства, телефон, e-mail)

                               ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)

принятое  (осуществленное)  в  ходе предоставления государственной услуги

________________________________________________________________________,

                   (наименование государственной услуги)

состоящее в следующем:

_________________________________________________________________________

       (указать суть обжалуемого решения, действия (бездействия))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     Отметка о регистрации жалобы

     (дата, вх. N)                         ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)