Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению беременным женщинам,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
фактически произведенных расходов
на проезд в государственные учреждения
здравоохранения Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь
в период беременности и родов,
к месту консультации,
родоразрешения и обратно

                                                      Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                               Республики Коми - центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                          (название города, района)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество ____________________________________________,

     Адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть) _______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория гражданина

Представитель  гражданина  (фамилия,  имя,  отчество;  полный адрес места

жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  возместить  расходы на проезд к месту проведения консультации

и  родоразрешения  и  обратно в соответствии с Законом Республики Коми "О

социальной поддержке населения в Республике Коми".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1	документ, удостоверяющий личность (паспорт)
2	документ о прохождении консультации, родоразрешения, выданный учреждением здравоохранения
3	проездные документы, подтверждающие расходы, связанные с оплатой проезда в учреждения здравоохранения к месту консультации, родоразрешения и обратно (с указанием даты и стоимости проезда)
4	сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе пенсионного страхования

     Сумму возмещения расходов на проезд прошу перечислить (выплатить):

     а) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N _______________________________ филиала N _____________,

          /---------------------------------------\

на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \---------------------------------------/

     в)  через  кассу центра по предоставлению государственных услуг (при

предоставлении документов в декабре 2014 года).

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я  предупрежден(а) об ответственности за представление документов  с

недостоверными сведениями.

     "__" __________ 20__ г.                   Подпись __________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________ принял специалист ____________.

Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20__ г. N __________________.

Перечень представленных документов:

     - документ, удостоверяющий личность (паспорт)

     - документ  о  прохождении  консультации,  родоразрешения,  выданный

учреждением здравоохранения

     - проездные  документы,  подтверждающие расходы, связанные с оплатой

проезда в учреждения здравоохранения к месту консультации, родоразрешения

и обратно

     - сведения  о  страховом  номере  индивидуального  лицевого  счета в

системе пенсионного страхования