Приложение N 5. Справка о выплате (невыплате) ежемесячной компенсационной выплаты одиноким неработающим трудоспособным родителям (опекунам), осуществляющим уход за детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет, в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
ежемесячной компенсационной выплаты
одиноким неработающим
трудоспособным родителям (опекунам),
осуществляющим уход за
детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет

                                                                  (форма)

                                                      Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                                        Республики Коми -

                                                  центр по предоставлению

                                                    государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                           (название города, района)

                               СПРАВКА

       о выплате (невыплате) ежемесячной компенсационной выплаты

      одиноким неработающим трудоспособным родителям (опекунам),

     осуществляющим уход за детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет,

        в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной

                поддержке населения в Республике Коми"

             от "__" __________ 20__ г. N ______________

     Дана гражданину ____________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

     Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Дана представителю гражданина

     Фамилия, имя, отчество ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть),

                            телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

в   том,   что   ему   (ей)   предоставлялась, не предоставлялась (нужное

подчеркнуть)    ежемесячная   компенсационная   выплата   как   одинокому

неработающему трудоспособному родителю (опекуну), осуществляющему уход за

ребенком-инвалидом (детьми-инвалидами) в возрасте до 18 лет.

     (Заполняется   в   случае,  если ежемесячная компенсационная выплата

предоставлялась):

Основание для выплаты
Дата назначения выплаты
Дата прекращения выплаты
Причина прекращения выплаты

Директор центра

по предоставлению

государственных услуг

____________                                 ____________________________

 (подпись)                                      (расшифровка подписи)

      М.П.