Приложение N 4. Заявление о заключении социального контракта, назначении и выплате пособия на основании социального контракта

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 24 мая 2017 г. N 943 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной
помощи в виде пособия
на основании социального контракта

С изменениями и дополнениями от:

24 мая 2017 г.

(форма)

/---------------------------------\  /----------------------------------\

| N запроса   |                   |  |                                  |

\---------------------------------/  \----------------------------------/

                                       (Орган, обрабатывающий запрос на

                                            предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.  Прошу  заключить  со  мной  социальный  контракт  и  назначить и

выплатить  государственную  социальную помощь в виде пособия на основании

социального контракта.

     2.  Все  совершеннолетние  члены моей семьи трудоспособного возраста

согласны на заключение мною социального контракта:

     1) _____________________________________________ __________________;

                   (Ф.И.О.)     (подпись)

     2) _____________________________________________ __________________;

                   (Ф.И.О.)     (подпись)

     3) _____________________________________________ __________________;

                   (Ф.И.О.)     (подпись)

     4) _____________________________________________ __________________;

                   (Ф.И.О.)     (подпись)

     5) _____________________________________________ __________________.

                   (Ф.И.О.)     (подпись)

     3. Сведения о семье:

	Дата рождения, полный возраст	Наличие инвалидности (группа)	Наличие регистрации в органах службы занятости в целях поиска работы (дата регистрации)
Заявитель
Отношение к заявителю
Супруг (супруга)
Ребенок
Другие родственники

4. Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на назначение и выплату пособия на основании социального контракта. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

5. Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

6. Я предупрежден(а), что выплата пособия на основании социального контракта прекращается, а средства, выплаченные в виде пособия на основании социального контракта с начала действия социального контракта, возмещаются центру в случаях:

1) нецелевого использования пособия на основании социального контракта;

2) невыполнения мною условий социального контракта и (или) программы социальной адаптации;

3) переезда в другое муниципальное образование.

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение выплаты, на исчисление ее размера, взыскивается в соответствии с законодательством.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	1) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ; 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты; 4) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми
Выплату прошу произвести через	1) организацию почтовой связи ____________________________;
	2) кредитную организацию __________________________ отделения __________________ филиала __________________ расчетный (лицевой) счет __________________________;
	3) кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. ________________________ на предоставление

государственной услуги __________________________________________________

                             (наименование государственной услуги)

в виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист: _____________________________________________________.

                      (подпись)    (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)