Приложение N 1. Заявка на финансирование работ по проведению капитального ремонта многоквартирного дома в части помещений, собственником которых является муниципальное образование городского округа "Сыктывкар", за счет средств бюджета МО ГО "Сыктывкар"

Приложение N 1
к Порядку

ЗАЯВКА
на финансирование работ по проведению капитального ремонта многоквартирного дома в части помещений, собственником которых является муниципальное образование городского округа "Сыктывкар", за счет средств бюджета МО ГО "Сыктывкар"

Адрес	Размер средств на проведение капитального ремонта, (руб.)	Размер средств собственников на проведение капитального ремонта, (руб.)	Площадь МКД, (кв.м)*	Площадь помещений, находящихся в муниципальной собственности, (кв. м)	Доля муниципальной собственности, (%)	Размер долевого финансирования в части муниципальных помещений, (руб.)
1	2	3	4	5	6 = 5 / 4 x 100%	7 = 3 x 6

Примечание: * - площадь многоквартирного дома указывается согласно данным технического паспорта.

Получатель субсидии _____________________________________________________

                           (подпись, расшифровка подписи, печать)

СОГЛАСОВАНО         _____________________________________________________

                           (подпись, расшифровка подписи, печать)