Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача градостроительного плана земельного участка" (для физических лиц)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 июля 2017 г. - Постановление Администрации муниципального района "Усть-Цилемский" Республики Коми от 5 июня 2017 г. N 06/500

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

С изменениями и дополнениями от:

5 июня 2017 г.

/-------------------\

|N запроса |        |

\-------------------/  ------------------------------------

                         Орган, обрабатывающий запрос на

                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу выдать градостроительный план земельного участка __________________

_________________________________________________________________________

                          (местоположение)

_________________________________________________________________________

под строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объекта:

(ненужное зачеркнуть)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________   ___________________________________

       Дата                     Подпись/ФИО

-----------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя