Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача ордера (разрешения) на производство земляных работ" (для физических лиц)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования муниципального района "Усть-Цилемский" Республики Коми от 16 сентября 2015 г. N 09/1163 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера (разрешения) на
производство земляных работ"

С изменениями и дополнениями от:

16 сентября 2015 г.

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/    Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать  ордер  (разрешение) на  производство  земляных  работ,

связанных с (указать нужное - строительство, ремонт,  устранение порыва и

т.д.) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Восстановление  разрушенных/повреждаемых  элементов  благоустройства

включено  в   смету   затрат   на   производство   работ   и   обеспечено

финансированием.

     Работы будет производить (наименование) _____________________ в срок

с ____________________ по ___________________ в соответствии со следующим

графиком работ: ________________________________________________________.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

_____________________________

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя