Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования муниципального района "Усть-Цилемский" Республики Коми от 18 июня 2015 г. N 06/946 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

С изменениями и дополнениями от:

18 июня 2015 г.

                            кому: _______________________________________

                            от кого: ____________________________________

                            (наименование юридического лица - застройщик,

                            _____________________________________________

                              планирующего осуществлять строительство,

                            _____________________________________________

                                капитальный ремонт или реконструкцию;

                            _____________________________________________

                                 ИНН; юридический и почтовый адреса;

                            _____________________________________________

                                    Ф.И.О. руководителя; телефон;

                            _____________________________________________

                              банковские реквизиты (наименование банка,

                                           р/с, к/с, БИК))

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать   разрешение   на  строительство/капитальный  ремонт/

реконструкцию

                        (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                  (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком на ____________ месяца(ев).

     Строительство     (реконструкция,    капитальный    ремонт)    будет

осуществляться на основании _____________________________________________

                                    (наименование документа)

от "___" ______________________ г. N _____________

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                              (наименование документа)

_______________________________ от "__" ______________ г. N _____________

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _______________ г. N ____________, и согласована в установленном

порядке  с  заинтересованными  организациями  и  органами  архитектуры  и

градостроительства:

     - положительное  заключение  государственной  экспертизы получено за

N __________ от "___" _________________ г.

     - схема планировочной организации земельного участка согласована ___

_____________________________ за N __________ от "___" _______________ г.

  (наименование организации)

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

___________________________ за N _____________ от "___" ______________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование  строительства  (реконструкции, капитального ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

                                   (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" ________________ 20__ г. N ____________

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

   юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "___" ____________________ г. N ___________________

     Производителем работ приказом от "___" _____________ г. N __________

назначен ________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

           (высшее, среднее)

строительстве ____________ лет.

     Строительный     контроль     в     соответствии     с     договором

от "___" __________________ г. N ___________________ будет осуществляться

_________________________________________________________________________

              (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

    почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

             реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________________ от "___" _____________________ г.

     Обязуюсь обо  всех  изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

__________________     _____________     ________________________________

    (должность)          (подпись)                  (Ф.И.О.)

"___" ________________ 20__ г.

                                   М.П.