Приложение N 4. Заявление заявление о предоставлении муниципальной преференции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача муниципального имущества
в безвозмездное пользование"

                                       Руководителю муниципального района

                                                         "Усть-Цилемский"

                                _________________________________________

                                от заявителя: ___________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                _________________________________________

                                   индивидуального предпринимателя)

                                адрес: __________________________________

                                           (нахождения, проживания)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Контактный телефон ______________________

Заявление

Прошу направить ходатайство в антимонопольный орган о предоставлении муниципальной преференции в виде передачи в безвозмездное пользование следующего муниципального имущества - наименование, адрес, характеристики имущества, позволяющие его идентифицировать (площадь, номера помещений на поэтажном плане, протяженность и т.д.).

Срок договора _____________________

назначение (использование) имущества __________________________,

цель предоставления преференции _____________________________ (в соответствии со ст. 19 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции").

"___" ___________ 20___ г.     _________     _________________________

        (дата)                  (подпись       (расшифровка подписи

                               заявителя)           заявителя)

М.П.