Приложение N 11. Заявление на согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Государственного Совета Республики Коми VI созыва

Приложение N 11
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Коми
от 11 июня 2015 г. N 156/802-5

форма

                                        В окружную избирательную комиссию

                                        _________________________________

                                           (наименование одномандатного

                                               избирательного округа)

                                        избирательного округа N ______

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                     выдвинутого в порядке самовыдвижения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю  согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Государственного

Совета Республики Коми VI созыва по _____________________________________

                      (наименование одномандатного избирательного округа)

одномандатному избирательному округу N _____.

     Обязуюсь  в  случае  избрания прекратить деятельность, несовместимую

со статусом депутата Государственного Совета Республики Коми VI созыва.

     Подтверждаю,  что  я не давал(а) согласие какому-либо избирательному

объединению    на    выдвижение  меня  кандидатом  на  выборах  депутатов

Государственного  Совета  Республики Коми VI созыва и не выдвигал(а) свою

кандидатуру    в    порядке    самовыдвижения   по  иному  одномандатному

избирательному округу.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________________, место рождения _________________________

             (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

          (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

_________________________________________________________________________

                населенный пункт, улица, дом, квартира)

вид документа _________, _______________________________________________,

                      (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

      заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,

      выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) _________________

гражданство _____________________________________________________________

сведения о профессиональном образовании (при наличии)

_________________________________________________________________________

     (указание организации, осуществляющей образовательную деятельность,

                  год ее окончания, реквизиты документа

                      об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность __________________

_________________________________________________________________________

        (наименование основного места работы или службы, занимаемая

                  должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     (сведения об исполнении полномочий депутата на непостоянной основе

   и наименование представительного органа, депутатом которого является

                                кандидат)

________________________________________________________________________,

    (если имелась или имеется судимость, сведения о судимости кандидата,

     а если судимость снята или погашена, - сведения о дате снятия или

                         погашения судимости)

________________________________________________________________________.

     (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

  иному общественному объединению и статус в данной политической партии,

                      данном общественном объединении)

_________________    ____________________   _____________________________

     (дата)               (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

Примечание: заявление оформляется рукописным либо машинописным способом. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.