Приложение 4. Бланк межведомственного запроса о предоставлении документа

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Бланк межведомственного запроса о предоставлении документа

Запрос о предоставлении

информации/сведений/документа

(нужное подчеркнуть)

               Уважаемый(ая) __________________________________!

     Прошу        Вас        предоставить       (указать    запрашиваемую

информацию/сведения/акт) ________________________________________________

в целях предоставления муниципальной услуги _____________________________

_________________________________________________________________________

        (указать наименование услуги и правовое основание запроса)

_________________________________________________________________________

               (указать ФИО получателя услуги полностью).

на основании следующих сведений:

_________________________________________________________________________

               (указать сведения в составе запроса)

Ответ прошу направить в срок до _______.

К запросу прилагаются:

1. ______________________________________________________________________

          (указать наименование и количество экземпляров документа)

2. ______________________________________________________________________

С уважением,

Руководитель ОМСУ

__________________________             ________________________ (подпись)

(Ф.И.О.)

исп. _________________________

тел. _________________________