Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                               Руководителю администрации

                           муниципального района "Прилузский" Попову С.М.

                                           от ___________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                            _____________________________

                                          наименование юридического лица,

                                             ____________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                             ____________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                             ____________________________

                                            телефон _____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  утвердить схему расположения земельного участка площадью ____

кв. м, расположенного по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

для ________________________ (цель использования земельного участка) ____

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация о земельного участка (при наличии): ___________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): __________

2. Наименование организации (для юридических лиц): ______________________

3. Почтовые реквизиты: __________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. ИНН: _________________________________________________________________

6. ОГРН: ________________________________________________________________

7. ОГРНИП: ______________________________________________________________

8. Дата государственной регистрации: ____________________________________

9. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

К заявлению приложены следующие документы: ______________________________

Способ направления результата/ответа

         (лично, уполномоченному лицу, почт