Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Прилузский"

                                                              Попову С.М.

                                       от _______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                       __________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                       __________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                       __________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить следующую информацию  о  ранее  приватизированном

имуществе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     3. Контактные телефоны: ____________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

1)  (если  в   поле   "Способ   направления   результата/ответа"   выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ __________________________________ серия _______ N _____________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

"___" ___________ _____ г. ______________________________________________

         (дата)         (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)