Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                               Руководителю администрации

                           муниципального района "Прилузский" Попову С.М.

                                           от ___________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                            _____________________________

                                          наименование юридического лица,

                                             ____________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                             ____________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                             ____________________________

                                            телефон _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить    выписку    из  Реестра муниципальной собственности

муниципального образования ______________________________________________

Республики  Коми   в  отношении  следующего  объекта (в случае отсутствия

информации поставить прочерк):

вид объекта _____________________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

кадастровый номер _______________________________________________________

условный номер __________________________________________________________

площадь _________________________________________________________________

местоположение __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

дополнительные информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

2. Наименование организации (для юридических лиц): ______________________

3. Почтовые реквизиты: __________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. ИНН: _________________________________________________________________

6. ОГРН: ________________________________________________________________

7. ОГРНИП: ______________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

1)  (если  в  поле  "Способ    направления   результата/ответа"    выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________________________ серия __________ N ____________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

"____" __________ _____ г. ______________________________________________

         (дата)         (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)