Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 30 января 2014 г. N 191
"Об утверждении административного регламента
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
ежемесячной денежной выплаты
семьям при рождении в них после
31 декабря 2012 года третьего ребенка
и (или) последующих детей - до
достижения ребенком
возраста трех лет"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
ежемесячной денежной выплаты
семьям при рождении в них
после 31 декабря 2012 года
третьего ребенка и (или)
последующих детей - до
достижения ребенком
возраста трех лет

Рекомендуемая форма

/----------------------\

|N запроса* |          |  ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

|           |          |       услуг в сфере социальной защиты населения"

\----------------------/  _______________________________________________

                                Орган, обрабатывающий запрос на

                                     предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Место рождения
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (оф., каб.)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (оф., каб.)

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату семьям при рождении в них после 31 декабря 2012 года третьего ребенка и (или) последующих детей - до достижения ребенком возраста трех лет.

Статус заявителя: _______________________________________________________

Данные о ребенке: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о ребенке: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи _______________________
	кредитную организацию ___________________________ отделения ____________ филиала _________________
	расчетный (лицевой) счет
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ______________________________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

1
2
4
5
6
7
8
9

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (оф., каб.)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (оф., каб.)

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что излишне предоставленные выплаты вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения пособий или на исчисление их размеров, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Контактные данные

__________________                                _______________________

      Дата                                              Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ________ N _______ ___________________________

                            Дата          подпись/ФИО специалиста

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование государственной услуги)

принял специалист:

______________________ __________________________________________________

      (подпись)                (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

".

------------------------------

* Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"