Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

Формы
заявлений о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемые)

_______________________ в _______________________________________________

(регистрационный номер)   (указать наименование уполномоченного на выдачу

_______________________   _______________________________________________

(дата регистрации)        специального разрешения органа)

Управление жилищно-коммунального хозяйства администрации МО ГО

"Сыктывкар" Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 22,

(8-8212) 246353

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  на выдачу специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

   транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по

    маршрутам, проходящим по автомобильным дорогам местного значения в

                      границах МО ГО "Сыктывкар"

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по

маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

  (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

_________________________________________________________________________

пунктов автомобильных дорог, по которым  проходит  маршрут  транспортного

средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))

На количество поездок (не более 10) _____________________________________

Дни недели поездок (даты) _______________________________________________

на срок действия с _______________________ по ___________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

         (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон _____________________________ Факс ______________________________

ИНН ____________________________________ ОГРН ___________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые  документы  к  заявлению  прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель_____________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О., подпись)

"___"_______________ 20__ г.                      М.П.

Разрешение получил ______________________________________________________

                    должность         Подпись              Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.

                                                  к заявлению о получении

                                                  специального разрешения

                                        на движение транспортных средств,

                                                 осуществляющих перевозку

                                          опасных грузов по автомобильным

                                                дорогам местного значения

                                             в границах МО ГО "Сыктывкар"

1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель

_________________________________________________________________________

                (ФИО, должность, подпись)

"__" _____________ 20__ г.                              М.П.