Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача специального
разрешения на движение
по автомобильным дорогам
транспортного средства,
осуществляющего перевозку
опасных грузов по маршрутам,
проходящим по автомобильным
дорогам местного значения в
границах муниципального образования
муниципального района "Ижемский"

________________                     в Администрацию МР "Ижемский"

(регистрационный номер)           (указать наименование уполномоченного

______________________            _______________________________________

  (дата регистрации)                на выдачу специального разрешения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о получении специального разрешения на движение

           по автомобильным дорогам транспортного средства,

                осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

           (оформить специальное разрешение, переоформить специальное

                               разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего  перевозку  опасных    грузов (согласно  приложению)   по

маршруту (маршрутам) ____________________________________________________

     (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

_________________________________________________________________________

пунктов    автомобильных    дорог,    по    которым   проходит    маршрут

транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))

на срок действия с __________________ по ________________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

                              (индекс, юридический адрес или адрес места

                                        жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                 (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон ______________________________ Факс _____________________________

ИНН _____________________________________ ОГРН __________________________

_________________________________________________________________________

     (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче

                                заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются.

Заявитель  подтверждает    подлинность  и   достоверность  представленных

сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" _______________ 20__ г.                                  М.П.