Приложение 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача специального
разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного
средства, осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов, по маршрутам,
проходящим по автомобильным дорогам
местного значения в границах
муниципального образования
муниципального района "Ижемский"

                                                      РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА

____________________              в _____________________________________

(регистрационный номер)             (указать наименование уполномоченного

______________________            _______________________________________

    (дата регистрации)               на выдачу специального разрешения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        на получение специального разрешения на движение

         по автомобильным дорогам транспортного средства,

                осуществляющего перевозки тяжеловесных

                   и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование**

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

------------------------------

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ  _________________________  серия __________ N ____________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "____" ________________ ______ г. __________________________________

                (дата)                     (подпись заявителя; печать)

Схема
транспортного средства (автопоезда), с использованием которого планируется осуществлять перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, с указанием размещения такого груза

Вид сбоку:

             Рисунок

Вид сзади:

             Рисунок

___________________________________________________ _____________________

        (должность, фамилия заявителя)                (подпись заявителя)

                                           М.П.