Приложение 1.5. Акт (о выполнении (невыполнении) предписания)

Приложение 1.5
к Правилам

АКТ N _______
(о выполнении (невыполнении) предписания)

г. Усинск                                         "___" _________ 20__ г.

     Комиссия в составе: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность членов комиссии)

составила настоящий акт о том, что по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (адрес и место установки рекламной конструкции)

     Владелец рекламной конструкции: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (данные юр. или физ. лица, адрес)

Самовольно (без разрешения) осуществивший монтаж  рекламной   конструкции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (место установки и тип рекламной конструкции)

выполнил   (не   выполнил)   предписание   администрации   муниципального

образования городского округа "Усинск" от "___" _______ 20__ г.

     Самовольно  установленная  рекламная  конструкция  демонтирована (не

демонтирована),    место    ее   установки   приведено   (не   приведено)

в первоначальное состояние.

Фотография места установки рекламной конструкции прилагается.

Председатель комиссии:

Члены комиссии: