Приложение 1.2. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 1.2
к Правилам

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                     ____________________________________

                                        наименование юридического лица,

                                     ____________________________________

                                           в лице - должность, ФИО)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции.

Тип наружной рекламы: ___________________________________________________

Габариты (м): ширина _______________________ высота _____________________

количество сторон __________________________________

Материалы, применяемые при изготовлении:_________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекламная конструкция устанавливается по адресу:____________________

_________________________________________________________________________

     Сведения   об   объекте   недвижимости,  к  которому  присоединяется

рекламная конструкция:

     Кадастровый номер: _________________________________________________

     Условный номер: ____________________________________________________

     Вид объекта: _______________________________________________________

     Площадь: ___________________________________________________________

     ОКАТО: _____________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): _____

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: ____________________________

     Сведения   о   договоре   на  установку  и   эксплуатацию  рекламной

конструкции:

     Стороны договора: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата заключения договора: __________________________________________

     Срок заключения договора: __________________________________________

     Дополнительная информация: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ______________________ серия ____________ N _______________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ______________ ____ г.         ____________________________________

           (дата)                        (подпись заявителя; печать -

                                             для юридических лиц)

     Примечание.  Заявление  действительно в течение одного месяца со дня

подачи. На каждую рекламную конструкцию подается отдельное заявление.