Приложение N 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению опеки и
попечительства в отношении
несовершеннолетних граждан

                                   В ____________________________________

                                   (Наименование территориального органа,

                                        территориально обособленного

                                  структурного подразделения Министерства

                                    труда и социальной защиты Республики

                                          Коми по вопросам опеки и

                                               попечительства)

                                   От ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

\-/ _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                              год рождения)

/-\ прошу передать  мне под опеку  (попечительство) на возмездной  основе

\-/ _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                              год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка  (детей)  под  опеку  (попечительство)

либо  принять  в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных  семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о

                        наличии документов

_________________________________________________________________________

 об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

         подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                               __________________________

                                                     (подпись, дата)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы заявителя _________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист: ______________________________________________________

                    (подпись)           (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)